KMandValue4Niedawna katastrofa niemieckiego airbusa przyniosła mi na myśl usługi Lessons Learning. Lessons Learning to doświadczenia z przeszłości, wdrożone w przyszłości. Taka strategia postępowania – uczenie się na swoich własnych doświadczeniach (zarówno dobrych, jak i złych) jest oczywista i zgodna ze zdrowym rozsądkiem. Jednakże w praktyce – z jakiegoś powodu jest to zadanie niełatwe do wdrożenia.
Ale po kolei – Lessons Learning to proces na który składają się 3 etapy:

  • IDENTYFIKACJA lekcji. Przeprowadza się ją wtedy, kiedy coś poszło inaczej niż było zaplanowane. Trzeba wtedy zatrzymać się na chwilę i zastanowić nad przyczyną różnicy. Ta przyczyna nie zawsze jest oczywista. Zawsze jednak trzeba dotrzeć do samego dna, żeby zidentyfikować problem najbardziej podstawowy i rozwiązywać ten właśnie problem, a nie jego skutki, które pozornie mogą wydawać się przyczynami. Ten najgłębiej położony problem to jest właśnie lekcja zidentyfikowana. Identyfikacja lekcji nie jest prostym zadaniem, a już na pewno nie w przypadku tak złożonego wydarzenia jak katastrofa airbusa. Komisja będzie długo analizować przyczyny. Lekcji, które będą wynikiem tej analizy, będzie też pewnie dużo. Jedna została zidentyfikowana od razu. Pilot nie powinien nigdy zostawać sam w kabinie.
  • Krok drugi to AKCJA podjęta w wyniku tej lekcji. O co chodzi? O to, że jeśli nie zostanie podjęta żadna akcja, to nic się w organizacji nie zmieni,  a jeśli nic się nie zmieni, to tylko kwestia czasu, kiedy takie samo zdarzenie się powtórzy. Aby tak się nie stało, aby zaszła zmiana, musi zostać podjęta jakaś akcja. Lekcja będzie wówczas lekcją nauczoną, a nie jedynie zidentyfikowaną. Tą zmianą może być zmiana jakiejś procedury – i tak jest w 90% przypadków. I tak jest też tutaj – po katastrofie airbusa linie lotnicze wprowadzają zmiany w swoich procedurach – w kokpicie muszą zawsze być co najmniej dwie osoby. Jeśli pilot musi wyjść, wówczas jego miejsce zajmuje stewardessa. Czy to zabezpieczy pasażerów? Samo w sobie nie, ale jako jeden z elementów systemu pewnie zwiększy bezpieczeństwo. Jest więc lekcja i jest akcja, jaką jest zmiana procedury. Ale to nie koniec.
  • Ostatnim krokiem jest UPOWSZECHNIENIE. Co z tego, że w organizacji nastąpiła zmiana, jeśli ludzie o niej nie wiedzą. To jakby zmiany nie było wcale. Nowa procedura musi być znana wszystkim, których dotyczy. W tym przypadku być może zostaną zrobione szkolenia wszystkich załóg, a może ta procedura będzie włączona jako pytanie egzaminacyjne albo zostanie zastosowany jeszcze inny sposób . W każdym razie – każda osoba, której ta procedura może dotyczyć `musi świadomie ją przyjąć.

Trzy kroki: identyfikacja, akcja, upowszechnienie. Każdy z tych kroków musi być zrobiony dobrze, albo cały system poprawy wali się. I dotyczy to spraw zarówno dużych, jak i małych. Tak katastrofy airbusa, jak i przygotowania oferty dla klienta.

Identyfikacja – akcja – upowszechnienie. To powinno być powtarzane jak mantra w każdej firmie.

Leave a Reply

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *